Ильницкий А.П., Соленова Л.Г.
         ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

          Журнал "Медицина труда и промышленная экология. №3, 2017
         (по материалам статьи)

    Опубликовано 14.06.2017

В России ежегодно регистрируется свыше полумиллиона новых случаев злокачественных новообразований (ЗН). По разным оценкам доля ЗН, обу­словленных действием производственных факторов, составляет 5-20% от онкологической заболеваемости всего населения. Наиболее распространенная оценочная величина профессионального рака в формировании смертности от ЗН, принятая в странах Западной Европы и США, составляет 4-5%. Хотя оценки существенно разнятся, но безусловным остается понимание того, что они являются необходимым элементом в профилактике профессионального рака.

Практика показала, что количество случаев профессионального рака, реально регистрируемых, далеко от расчетных данных. Существуют объективные факторы, затрудняющие такой учет. Это, в частности, длительный латентный период – для профессионального рака он составляет 10-20 и более лет, а также недостаточная информированность врачей, включая онкологов, в вопросах профессионального рака. В связи с этим даже минимальные оценки количества возможных профессиональных онкозаболеваний (на уровне 4-5%) не сопоставимы с числом реально регистрируемых случаев профессионального рака.

По данным В.Б. Смулевича, впервые поднявшего вопрос о чрезвычайно низкой выявляемости профессионального рака в нашей стране, за 24 года (1963-1986 гг.) в СССР было зарегистрировано всего 160 случаев профессиональных ЗН [Смулевич В.Б., 1990]. За последующий 21 год (1987-2007 гг.) в России зарегистрировано 686 случаев профессионального рака [Ильницкий А.П. и др., 2008], что в 4,7 раза больше, чем за предшествующие 24 года во всем СССР.

Мониторинг профессиональной онкозаболеваемости свидетельствует о том, что в стране ежегодно регистрируется, в среднем, около 35 случаев профессио­нального рака. Учитывая показатели онкологической смертности населения России, например, в 2013 г., и традиционно принимаемую долю профессионального рака в 4% от численности умерших от ЗН, число его случаев в этот год должно было бы составить около 11550. Однако в 2013 г. было зарегистрировано только 36 случаев профессионального рака. Доля регистрируе­мого в России профессионального рака составляет менее 0,3% минимально ожидаемого количества случаев.

Таблица 1. Количество случаев профессионального рака, ежегодно регистрировавшихся в некоторых странах

Страна	Среднее число случаев профессионального рака, зарегистрированных ежегодно	Годы	Источник
Франция	1779*	2008-2012	[Ильницкий А.П., Степанов С.А., Пилишенко В.А., 2008]
Канада	395*	2006-2009	[Del Bianco A., Demers P.A., 2013]
Польша	104*	1998-2011	[Szeszenia-Dabrowska N. , Wilczynska U., 2013]
СССР   Россия	6-7* 33   40	1963-1986 1987-2007   2004-2009	[Смулевич В.Б., 1990] [Ильницкий А.П., Степанов С.А., Пилишенко В.А., 2008] [Соленова Л.Г, 2012]

* рассчитано на основании приведенных авторами данных за указанные годы.

Половина всех случаев профессионального рака, выявленных в России в эти годы (51%) была зарегистрирована в Свердловской и Челябинской областях – зоне, в которой активную работу по выявлению профессионального рака ведет ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора. В большинстве других промышленных регионов страны регистрируются лишь единичные случаи профессионального рака, а во многих субъектах Российской Федерации он вообще не регистрируется на протяжении десятилетий, и таких более половины.

Из анализа индивидуальных карт учета профессионального заболевания следует, что 53% случаев профессионального рака были выявлены в ходе профилактических медицинских осмотров (ПМО), 47% – при обращении в медицинские учреждения. Необходимо учитывать, что при ПМО обследованию подвергаются практически здоровые люди. Выявление и регистрация профессиональных ЗН во многом зависит от компетентности врачей в области онкологической профпатологии. Анализ профессиональной занятости 2680 инвалидов – онкологических больных – москвичей выявил различия в нозологической структуре и тяжести инвалидности между группами, занятыми в различных видах экономической деятельности, между рабочими и служащими. Экспертная оценка профессионального маршрута инвалидов – онкологических больных – показала, что доля тех, чье заболевание предположительно могло быть связано с действием профессиональных факторов и которые должны были пройти специализированную профпатологическую экспертизу, составляет 3,2%. Это означает, что в масштабах Москвы, где ежегодно оформляется инвалидность на более 10000 онкологических больных, на нее должны были быть направлены не менее 300 больных. Установление даже у трети из них профессионального генеза ЗН составило бы 100 и более случаев профессионального рака ежегодно [Смулевич В.Б., Соленова А.Т., Михайловский Н.Я., 2009]. В действительности же, в течение 13 лет (2002-2014 гг.) в Москве было зарегистрировано всего 5 случаев профессионального рака.

Действующий Приказ Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 г. № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» не предоставляет врачам амбулаторно-поликлинического звена и онкологам необходимой информации. В этом документе для канцерогенных соединений в перечне забо­леваний, связанных с их воздействием, указываются только последствия острых и хронических интоксикаций, но нет указания на то, что они могут вызывать ЗН.

Термин «профессиональное заболевание», в том числе профессиональное ЗН, является не только и не столько медицинским, сколько юридическим, т.к. влечет за собой определенные компенсационные выплаты. Класс профессионального риска определяется исходя из величины интегрального по­казателя профессионального риска, учитывающего уровень производственного травматизма, профессиональной заболеваемости и расходов на обеспечение по страхованию, сложившийся по видам экономической деятельности страхователей. С одной стороны, эта система не учитывает канцерогенный риск, а, с другой – побуждает работодателя скрывать случаи профессиональных заболеваний. Таким образом, менее 40 случаев профессионального рака, регистрируемых в год во всей стране, свидетельствуют о том, что тысячи онкологических больных, чье заболевание может быть обусловлено действием производственных факторов, лишены положенной им компенсации за утрату здоровья и ущемлены в праве на социальную защищенность.

Необходимость учета промышленных предприятий – источников загрязнения производственной и окружающей среды канцерогенными веществами – осознавалась специалистами давно. Начиная с первого в нашей стране нормативно-правового документа в области первичной профилактики рака [Перечень веществ, продуктов, производственных процессов и бытовых факторов, канцерогенных для человека», 1991], каждый последующий гигиенический норматив (ГН 1.1.029-95 [Перечень веществ, продуктов, производственных процессов и бытовых факторов, канцерогенных для человека, 1995] и ГН 1.1.725-98 [Перечень веществ, продуктов, производственных процессов, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека, 1998], СанПиН 1.2.2353-08 [Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности, 2008]) содержал требование проведения санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных организаций (предприятий). На практике это требование было реализовано лишь в 1998 г. после введения в действие методических указаний по проведению санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных предприятий (далее – паспортизация) [Организация и проведение санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных производств, 1998]. В настоящее время работа ведется в соответствии с методическими указаниями, утвержденными в 2009 г. [Санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогеноопасных организаций и формирование банков данных, 2009].

Стратегической целью паспортизации канцерогеноопасных производств является снижение онкологической заболеваемости путем уменьшения уровня риска, обусловленного действием производственных канцерогенных факторов. При этом учитывалось, что «защита (работников – авторы) от вредного воз­действия химических веществ усиливает также защиту всего населения и окружающей среды» (Конвенция МОТ №170) [Конвенция МОТ № 170. О безопасности при пользовании химических веществ на производстве, 1990].

Несмотря на реальные сложности проведения паспортизации, эта работа продолжается, прежде всего, в промышленных регионах страны. Некоторые результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных организаций в некоторых промышленных регионах России в 2010-2013 гг.*

 

* По материалам, представленным в группу профилактики канцерогенных воздействий НИИ канцерогенеза РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

Уже этот выборочный анализ (представлены данные по 1/12 части 85 регионов страны) свидетельствует о масштабе проблемы: речь идет о тысячах канцерогеноопасных организаций (предприятий) и сотнях тысяч лиц, контактирующих с канцерогенами на рабочем месте. В задачи паспортизации входит не только учет канцерогеноопасных организаций, но также устранение выявленных нарушений, оценка канцерогенной опасности, связанной с воздействием производственных канцерогенов, и ряд других практических моментов, направленных на профилактику профессионального рака. Паспортизация может явиться важным, в ряде случаев главным элементом региональной программы профилактики рака.

Одновременно с организацией паспортизации в качестве ее необходимого элемента группой экспертов Комиссии по канцерогенным факторам при Роспотребнадзоре был подготовлен проект Федерального регистра лиц, имеющих/имевших производственный контакт с канцерогенами. Были определены следующие основные задачи регистра:

– выделение групп повышенного онкологического риска по признаку занятости на канцерогеноопасном предприятии (организации) и оценка их численности;
      – информационное обеспечение мониторинга здоровья лиц, имеющих / имевших производственный контакт с канцерогенами;
      – совершенствование медико-социальной защиты лиц, имеющих/имевших производственный контакт с канцерогенными факторами;
      – создание информационной базы для анализа профессиональной онкологической заболеваемости и проведения эпидемиологических исследований с целью углубленного изучения профессионального рака и совершенствования мер первичной и вторичной профилактики;
      – оценка масштабов потенциальной канцерогенной опасности при планировании и проведении работ по профилактике профессиональной онкозаболеваемости; и другие.

К идее создания регистра целесообразно вернуться.

Одним из важных недостатков при проведении этих мероприятий является плохая информированность специалистов, осуществляющих их. Реальным средством улучшения ситуации является наличие информационного ресурса, предназначенного для широкого круга специалистов. Группой профилактики канцерогенных воздействий НИИ канцерогенеза РОНЦ им. Блохина был создан и поддерживается в Интернете сайт «Первичная профилактика рака» (www//ррr-info.rи), где размещается информация по широкому кругу вопросов, в т.ч. по проблеме профессионального рака. В рамках Федеральной целевой программы (2005–2009 гг.) издавался информационный бюллетень под тем же названием. В рамках этого направления разработаны методические рекомендации «Модель региональной программы первичной профилактики рака» (МР 2.2.9.0012-10), включающие материалы по профилактике профессионального рака, а также подготовлены некоторые другие документы. Однако, необходима организация систематической информационной поддержки комплекса профилактических работ.

Рассмотренные в статье стороны проблемы профессионального рака позволяют сделать следующие выводы: 1. В стране сложилась и прослеживается на протяжении десятилетий критическая ситуация с выявле­нием и регистрацией случаев профессионального рака, требующая безотлагательного совершенствования нормативно-правовой и методической базы, а также информационного обеспечения, гарантирующих качественный учет профессиональной онкозаболеваемости; 2. Важную роль в решении этой проблемы может играть санитарно-гигиеническая паспортизация канце­рогеноопасных организаций, проводимая в стране, при условии ее совершенствования; 3. Необходима организация информационного обеспечения медицинских работников, участвующих в санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных организаций, выявлении и регистрации случаев профессионального рака, а также в медико-социальной экспертизе онкологических больных, путем подготовки специальных информационно-методических материалов; 4. Целесообразно создание федерального регистра лиц, имеющих/имевших производственный контакт с канцерогенными факторами, в виде государственной автоматизированной информационной системы с целью:

- формирования онкологической настороженности у врачей первичного звена при проведении ПМО и оценке профессионального маршрута обследуемых лиц;
- усовершенствования и расширения информационной обеспеченности врачей медико-социальной экспертизы;
- проведения необходимых профилактических мероприятий в группах повышенного онкологического риска.