Опубликовано 21.06.2016
Подготовлено проф. А.П.Ильницким, Е.А.Некрасовой
В начале июня на нашем сайте была представлена статья доктора медицинских наук М.А.Шлянкевича «Профилактические противораковые вакцины», в которой рассказывалось об успехах в этой области, достигнутых в США и некоторых других странах. Настоящий материал является развитием этой темы, в нем представлена информация о некоторых сторонах проблемы в России на примере профилактических вакцин той же направленности, что рассмотрены в статье М.А.Шлянкевича (против вируса гепатита В и вирусов папилломы человека).
Прежде всего, подчеркнем, что в нашей стране иммунопрофилактика имеет государственный статус, проведение профилактических прививок, включенных в Национальный календарь, является обязательным и финансируется государством. В марте 2014 года Приказом Министерства здравоохранения РФ №125н [1] был введен в действие новый Национальный календарь профилактических прививок, включающий вакцинацию против 12 инфекционных заболеваний, в том числе против вирусного гепатита В.
Гепатит В – вирусная инфекция, поражающая печень, заболевание может иметь острую и хроническую формы. Вирус может передаваться с кровью и другими биологическими жидкостями организма, способен приводить к развитию хронического гепатита печени, что в свою очередь создает высокий риск заболевания циррозом и раком печени (гепатоцеллюлярная карцинома).
Национальный календарь профилактических прививок предусматривает иммунизацию новорожденных против гепатита В по схеме 0–1–6 мес. (1-ая доза - в первые 24 часа после рождения, 2-ая доза - через месяц после 1-ой прививки, 3-я доза - через 6 месяцев от начала вакцинации). Детям, относящимся к группе риска, вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-1-2-12. Это дети, родившиеся у матерей-носителей HBsAg (специфический антиген вируса гепатита В), больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит В в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества; из семей, в которых есть носитель HBsAg или больной острым вирусным гепатитом В, хроническими вирусными гепатитами.
В России используется несколько вакцин: "Вакцина против гепатита В рекомбинантная", «Регевак В», Биовак-В, АКДС-ГЕП и др., которые являются взаимозаменяемыми, т.е. курс прививок можно начать одной вакциной, а закончить другой. Они отличаются высокой степенью безопасности и эффективности. Защита сохраняется на протяжении, по меньшей мере, 20 лет.
Благодаря вакцинопрофилактике гепатита В, проводимой в нашей стране с начала 90-х годов[1] (в 2002 г. Минздрав России внес вакцинацию от гепатита B в перечень обязательных прививок для детей) удалось в десятки раз снизить заболеваемость острым гепатитом В, а также масштаб носительства этого вируса. С 2000 г. по 2014 гг. заболеваемость острым гепатитом снизилась в 33 раза, а носительство вируса – в 6 раз (рис. 1). Заболеваемость хронической формой гепатита В в последние годы также имеет тенденцию к снижению. При этом охват вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев составил в 2014 г. 97,0% [2].
Рис. 1 (по [2])
Вирус папилломы человека (ВПЧ)
В России продолжается рост заболеваемости (рис. 2) и омоложение рака шейки матки (РШМ) – ведущей причиной которого является инфицирование вирусами папилломы человека (ВПЧ)[2]. Ситуация требует проведения срочных и эффективных мер для борьбы с распространением ВПЧ-инфекции. Ежегодно в стране диагноз «рак шейки матки» ставится более 15 000 (2014 г. –16 130) женщин.
ВПЧ – самая распространенная в мире вирусная инфекция половых путей. Она передается, главным образом, при сексуальных контактах, и большинство людей инфицируется в начале половой жизни. Для передачи вируса не обязателен половой акт, достаточно кожного контакта. Особыми группами риска являются дети и подростки 15-18 лет.
В России сертифицированы две вакцины – двухвалентная (Церварикс) и четырехвалентная (Гардасил), однако прививка для девочек не является обязательной (о мальчиках в нашей стране пока речь не шла) и не входит в Национальный календарь прививок. Только в отдельных регионах страны (и их пока еще мало) вакцинация против ВПЧ проводится в качестве пилотных проектов или в рамках региональных программ.
В течение несколько лет российские педиатры предпринимают серьезные усилия, чтобы добиться включения этой прививки в Национальный календарь прививок. В конце 2015 года на базе ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава РФ состоялся Совет экспертов по разработке методических рекомендаций по вакцинопрофилактике заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека, в котором приняли участие главные специалисты Минздрава России по педиатрии, эпидемиологии, инфекционным болезням у детей, детской онкологии, аллергологии-иммунологии, детской и юношеской гинекологии, а также представители ведущих институтов страны и представители регионов с опытом реализации программ вакцинации против ВПЧ.
Эксперты решили: 1) принять и опубликовать клинические рекомендации по вакцинопрофилактике заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека; 2) поднять вопрос о включении в 2016 г. папилломавирусной инфекции во вторую часть Национального календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям (региональный календарь вакцинации); 3) применить накопленный опыт регионов России по программам вакцинопрофилактики против ВПЧ и поднять вопрос об усовершенствовании регистрации ВПЧ-ассоциированных заболеваний для дальнейшего обоснования массовой вакцинации против ВПЧ в России; 4) продолжить образовательно-просветительскую работу для улучшения осведомленности о проблеме ВПЧ-инфекции и ее последствиях среди медицинского сообщества и населения и 5) инициировать создание Независимого экспертного совета по вакцинации [5].
В 2016 году были изданы федеральные клинические рекомендации «Вакцинопрофилактика заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека», подготовленные рабочей группой Союза педиатров России [6]. Ниже представлены некоторые положения этого документа.
Вирусы папилломы человека – это группа чрезвычайно распространенных и генетически разнородных ДНК-содержащих вирусов, поражающих эпителий кожных покровов и слизистых оболочек.
Типы ВПЧ высокой степени онкогенного риска обусловливают развитие рака шейки матки (РШМ) практически в 100% случаев, рака вульвы/влагалища – в 40%, рака анального канала – в 90%, рака полового члена – в 40%, раковые заболевания головы и шеи – в 26%.
Ведущий механизм передачи ВПЧ – контактный, основной путь передачи возбудителя – половой (генитально-генитальный, мануально-генитальный, орально-генитальный), однако возможна передача и при непосредственном соприкосновении (кожный контакт). Риск передачи даже при однократном половом контакте равен 80%, особенно у девушек, не достигших половой зрелости. В период полового созревания у девушек естественным состоянием шейки матки является биологическая трансформация эктопированного на влагалищную порцию шейки матки цилиндрического эпителия, что облегчает проникновение вирусных частиц в клетки. При родах возможно заражение новорожденного от инфицированной матери. Путь передачи через предметы требует дополнительного изучения.
Статистические данные о распространенности папилломавирусной инфекции (ПВИ) в России представлены исследованиями из отдельных регионов, так как в целом по стране не налажена система массового скрининга на типирование ВПЧ и предраковых поражений шейки матки. В большинстве работ авторы отмечают высокую частоту инфицированности ВПЧ высокого онкогенного риска в различных группах женского населения (от 13 до 40%).
Так, в Московской области частота инфицирования ПВИ составляет 14%. В крупном исследовании в рамках диспансерного наблюдения в Московской области, включавшем 651 школьницу, целью которого была оценка частоты выявления ВПЧ среди учащихся старших классов и профессионально-технических училищ, были получены данные, подтверждающие высокий риск инфицирования ВПЧ среди подростков. Серотипы ВПЧ высокого онкогенного риска были выявлены у 40% девушек, имевших половые контакты. В подобном исследовании, проведенном с участием 1308 больных дерматовенерологического профиля в Санкт-Петербурге и Республике Карелия, определяли несколько типов ВПЧ высокого онкогенного риска: 16, 18, 31, 33, 35 и 56. Доля положительных результатов составила в Санкт-Петербурге и Республике Карелия 31,5 и 35% соответственно.
Факторами, способствующими инфицированию ПВИ и развитию заболеваний, признаются раннее начало половой жизни (увеличивает риск инфицирования в 22 раза), частая смена половых партнеров, частые роды и аборты, сопутствующая урогенитальная инфекция и нарушения биоценоза влагалища, курение, иммунодефицитные состояния, генетическая предрасположенность и гормональные факторы.
Клинические проявления хронической ПВИ многообразны и одинаково актуальны как для женщин, так и для мужчин. В последние годы появляется все больше сведений об этиологической роли ВПЧ в развитии рака гортани, ротоглотки и даже легких.
Рак шейки матки. В России в структуре смертности от злокачественных заболеваний у женщин в возрасте до 29 лет РШМ занимает третье место (9,8%) после ЗН кроветворной и лимфатической систем (31,4%), а также головного и спинного мозга (18,5%). При этом для женщин возрастной группы 30-39 лет РШМ (22,8%) является основной причиной смертности.
Профилактика. Достоверных доказательств снижения риска инфицирования шейки матки ВПЧ путем использования барьерных методов контрацепции в настоящее время нет. ВОЗ рекомендует включить плановую вакцинацию против ВПИ в национальные программы иммунизации.
В России сертифицированы 2 вакцины – двухвалентная (Церварикс) и четырехвалентная (Гардасил). Курс вакцинации рекомендуется провести еще до начала сексуальной активности, т.е. до того, когда подростки могут подвергнуться воздействию ПВИ, однако вакцинация эффективна и в старшем возрасте. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, основной целевой группой для проведения иммунизации против ПВИ должны стать девочки от 9-10 до 13 лет.
Следует напомнить, что вакцинация не отменяет необходимость проведения регулярных гинекологических осмотров для проведения вторичной профилактики, поскольку вакцина не защищает от всех заболеваний, вызванных разными типами ВПЧ.
Полезные тематические материалы также можно найти на сайте «Специалисты о прививках» (при поддержке Министерства здравоохранения Российской Федерации) http://www.yaprivit.ru/diseases.
Литература
1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
2. О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения в Российской Федерации в 2014 г. Государственный доклад. – М: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2015.
3. Злокачественные новообразования в России в 2004 году (заболеваемость и смертность. Под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. М: ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена Росздрава. – 2006.
4. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность. Под ред. Каприна Д.А., Старинского В.В., Петровой Г.В. М: ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России. – 2016.
5. Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека. Доступно по: http:www.medi.ru. Ссылка активна на 24.0516.
6. Вакцинопрофилактика заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека: Федеральные клинические рекомендации./Минздрав России, Союз педиатров России. – М: Педиатр. – 2016.
[1] В России к вакцинации против гепатита В приступили в начале 90-х гг. XX в.
В 1990-1995 гг. вакцинацию проводили лишь на 5 административных территориях (Тыва, Чувашия и др.), в основном среди лиц, входящих в группы повышенного риска. В июне 1996 г. был издан совместный приказ Минздрава России и Госсанэпиднадзора России № 226/79 «О введении профилактических прививок против гепатита В». Позднее вакцинация против гепатита В была включена в Календарь профилактических прививок России. Принципиальным моментом при этом стала обязательная вакцинация всех новорожденных и подростков.
[2] В данном разделе рассматривается, главным образом,
«связка» ВПЧ-РШМ, хотя эти вирусы являются этиологическим фактором
возникновения также других онкологических заболеваний (рак вульвы и влагалища,
анального канала, полового члена и других локализаций).
