А.П. Ильницкий
ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Рак легкого является наиболее распространенной формой опухоли у мужчин в большинстве развитых стран, в том числе в России. Это одна из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. Достаточно сказать, что на долю рака легкого в нашей стране у мужчин приходится 1/5 часть всех случаев заболеваний злокачественными новообразованиями (ЗН) (в 2004 г. у мужчин – 22,3%, у женщин – 4%) и примерно такая же часть от общего числа случаев смерти от рака (18,7% – 2004 г.). У женщин, хотя оба эти показателя существенно ниже, наблюдается выраженная тенденция к росту заболеваемости (с 1999 г. по 2004 г. на 4,4%).

Вот почему так актуальна проблема профилактика рака легкого. Эту многоплановую проблему в связи с ограниченным объемом бюллетеня рассмотрим практически в виде тезисов, широко используя с этой целью табличный материал.

Основными причинами возникновения рака легких согласно современным представлениям являются табакокурение, профессиональная деятельность, загрязнение атмосферного воздуха, а также воздуха жилых и общественных зданий, генетическая предрасположенность (табл. 1).

Таблица 1
Основные причины возникновения рака легкого

Исходя из этого представления, группами повышенного риска возникновения рака легкого, на которых и должно быть сосредоточено внимание при планировании профилактических мероприятий, являются:

• курильщики табака, в т.ч. «пассивные»;
• лица, работающие на канцерогеноопасных предприятиях (канцерогеноопасное предприятие – это предприятие, на котором работники подвергаются или могут подвергаться воздействию производственных канцерогенных факторов и/или существует потенциальная опасность загрязнения канцерогенами окружающей среды);
• лица с хроническими заболеваниями легких (пневмокониозы, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая пневмония и т.д.);
• лица, проживающие в местах с интенсивным загрязнением атмосферного воздуха, а также в жилищах с загрязненной воздушной средой;
• лица с генетической предрасположенностью к возникновению рака легкого.

Естественно, между этими группами нет резкой границы. Входящие в них люди могут быть одновременно отнесены к нескольким, в отдельных случаях даже ко всем группам риска.

Табакокурение

Еще 55 лет назад в Руководстве «Злокачественные опухоли» (т.2, Медгиз, 1952 г.), изданном под редакцией академика Н.Н. Петрова, авторы писали, что «среди больных раком легкого наблюдается до 90% курильщиков».

И сейчас специалисты считают, что с табакокурением связано до 80-90 % рака легкого, без учета опухолей еще 14 локализаций.

Выборочные обследования граждан России в возрасте старше 15 лет показали, что курит почти 2/3 мужчин и каждая десятая женщина, причем более 80% мужчин и 50% женщин начинают курить до18 лет (Александров А.А. с соавт., 2006). В России курит более 3 млн подростков (Масленникова Г.Я., 2003). Борьба с табакокурением признана в мире наиболее эффективным направлением профилактики рака.

Профессиональный рак

По информации, содержащейся в специализированной базе данных Европейского Союза (CAREX = СARсinogen EХposure – экспозиция к канцерогенам), в начале девяностых годов в 15 странах ЕС действию профессиональных канцерогенных факторов подвергалось 23% от всего количества работающего населения (Kauppinen T., et al., 2000).

Если принять, что в нашей стране канцерогенному воздействию на производстве в 2005 г. подвергалась примерно та же часть работающих, что и в странах Европы, то окажется, что к действию профессиональных канцерогенов было экспонировано около 15,3 млн. человек.

В настоящее время специалистами признается, что воздействием производственных канцерогенных факторов обусловлено от 4 до 20 и более процентов всех случаев смерти от злокачественных опухолей.

Степень риска развития профессионального рака в значительной степени определяется совершенством технологических процессов и культурой производства, а также степенью защищенности работающих от воздействия канцерогенных агентов.

Для нашей страны это имеет особое значение, т.к. в России продолжается использование морально устаревших технологий, а износ основных средств производства, в том числе машин и оборудования на многих предприятиях составляет 90%. Обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты органов дыхания не превышает 50-70% (Гос. доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2005 г.»). Поэтому степень риска возникновения профессионального рака, в том числе рака легкого, в нашей стране существенно выше, чем в странах Западной Европы и США.

В России до настоящего времени нет сколько-нибудь объективной информации о контингентах лиц, имеющих контакт с профессиональными канцерогенными факторами, хотя подобные сведения необходимы для организации и проведения профилактической работы. Это является одной из причин фактического отсутствия регистрации в стране профессионально обусловленных злокачественных новообразований.

По нашей оценке доля регистрируемого в Российской Федерации профессионального рака в лучшем случае составляет десятые доли процента от ожидаемого количества случаев (Ильницкий А.П., Степанов С.А., 2006), что значительно меньше, чем в развитых странах (табл. 2).

Таблица 2
Количество случаев профессионального рака, зарегистрированных в некоторых странахЕвропы и в России

Это отражается и на количестве зарегистрированных случаев профессионально обусловленного рака легких, который занимает первое ранговое место среди профессиональных онкозаболеваний.

Известны многочисленные химические вещества и производственные процессы, вызывающие рак легких. Примеры некоторых из них представлены в таблице 3.

Таблица 3
Некоторые химические канцерогены, вызывающие рак легких

Зарубежные исследователи считают, что профессионально обусловленными являются до 20% случаев рака легких (Boffetta P., Kogevinas M., 1999.)

Обращаться с отечественными статистическими данными приходится осторожно. И все же показательно, что по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора среди всех случаев профессионального рака, зарегистрированных в России в 1991-2005 годах, 2/3 составили случаи рака легких.

При этом совершенно очевидно, что действительное количество случаев профессионального рака легких в стране многократно больше. Об этом, в частности, свидетельствует удельный вес хронических заболеваний легких, формирующих группу повышенного риска возникновения рака легких в структуре профессиональных заболеваний в России. В качестве иллюстрации приведем данные 2005 г. (табл. 4).

Таблица 4
Удельный вес хронических заболеваний легких в структуре профзаболеваний, зарегистрированных в России в 2005 г.¹

Принимая во внимание актуальность проблемы профессионального рака, в 1995 году в основной нормативно-правовой документ в области первичной профилактики рака в нашей стране «Перечень веществ, продуктов, производственных процессов, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека» (пересмотр 1998 г. – ГН 1.1.725-98; дополнения и изменения №1 2004 г. – ГН 1.2.1841-04) был включен пункт о необходимости санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных предприятий.

С 1999 по 2007 гг. паспортизация была проведена на тысячах предприятий страны. Создание Регистров лиц, контактирующих с профессиональными канцерогенными факторами, даст серьезный шанс наладить регистрацию случаев профессионального рака, в частности, рака легкого. Важно также, что лицам, вносимым в регистр, будет уделяться особое внимание на предварительном и обязательном периодических медицинских осмотрах, а также осуществляться дальнейший контроль за их здоровьем.

Атмосферный воздух

Загрязнение атмосферного воздуха в нашей стране вызывает серьезное беспокойство. Только в 2002-2005 гг. под воздействием вредных веществ, в том числе канцерогенных, содержание которых в атмосферном воздухе превышало гигиенические нормативы в 5 и более раз, проживало до 50 млн. человек. При этом по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора количество населения, подверженного воздействию высоких уровней загрязнения ежегодно увеличивается (Гос. доклад «О санитарно-эпидемиологический обстановке в Российской Федерации в 2005 году»). В таблице 5 представлена информация лишь о некоторых веществах, связанных по современным представлениям с возникновением рака легких.

Таблица 5
Количество населения РФ, проживающего на территориях с высоким (> 5 ПДКсс) уровнем загрязнения атмосферного воздуха некоторыми веществами, способствующими возникновению рака легкого

Особенно интенсивному воздействию загрязнения атмосферного воздуха подвергается население, проживающее в непосредственной близости к автомагистралям с интенсивным движением и промпредприятиям. Опубликовано много работ, в которых показана роль предприятий металлургической, химической и других отраслей промышленности в увеличении онкологической заболеваемости, прежде всего рака легкого, среди населения, проживающего в непосредственной близости от этих предприятий (Киреева И.С., 1994; Смулевич В.Б., 2000; Press-Mulloli T. еt al., 1998; и др.).

В этой связи нужно подчеркнуть, что по данным Роспотребнадзора в 2005 г. 76 968 предприятий не имели организованной санитарно-защитной зоны, в которой проживало 2 671 421 чел., т.е. около 2% населения страны (Гос. доклад «О санитарно-эпидемиологический обстановке в Российской Федерации в 2005 году»).

Сказанное позволяет сделать вывод о том, что загрязнение атмосферного воздуха в нашей стране может явиться реальным фактором в формировании заболеваемости раком легкого.

Воздушная среда жилища и непроизводственных помещений

Известно много источников токсичных, в том числе канцерогенных соединений, загрязняющих воздушную среду помещений (Ильницкий А.П., 1995). Это чрезвычайно актуальная и сложная проблема, которую прокомментируем лишь несколькими тезисами:

• «Качество воздуха, характерное для внутренней среды различных построек и сооружений, оказывается более важным для здоровья человека и его благополучия, чем качество воздуха вне помещений» (Гигиенические аспекты качества воздуха внутри помещений. Копенгаген: ЕРБ ВОЗ. 1981 г.).
• В помещениях непроизводственного типа, в т.ч. в жилище человек проводит до 80-90% времени. В жилище среднестатистический городской житель проводит около 60% времени.
• В воздушную среду жилища поступают сотни соединений: например, в воздухе жилых и общественных зданий Москвы обнаружено 560 летучих органических соединений (в том числе канцерогенных), относящихся к 32 группам химических веществ (Малышева А.Г., 1999 г.).

Среди канцерогенных веществ, обнаруженных в воздушной среде жилища и формирующих уровень онкологического риска следует назвать: табачный дым, радон, бенз(а)пирен, бензол, асбест, формальдегид и т.д., а также ряд токсикантов, усиливающих их действие (оксиды азота, серы). Особо подчеркнем, что многие из перечисленных соединений могут участвовать в индукции опухолей легких.

• Концентрация загрязняющих веществ внутри помещения зачастую выше, чем в наружном воздухе (разница может достигать 100-кратной величины). Именно жилище вносит основной вклад в суммарное воздействие многих химических загрязнителей воздуха (в том числе канцерогенных) на организм человека.

В качестве примера к последнему тезису приведем ситуацию с формальдегидом (табл. 6): в обычном жилище человек может получить нагрузку канцерогенным веществом, сопоставимую с интенсивностью его воздействия на производстве.

Таблица 6
Значение различных источников при формировании формальдегидной нагрузки на человека (Fishbein L., 1992)

При этом следует учитывать, что в жилище основное время проводят дети, беременные женщины, больные и престарелые – своеобразная группа риска. Таким образом, реально существует онкоопасная ситуация, при которой налицо два формирующих ее фактора:

• контингент лиц, для которых контакт с канцерогенами представляет повышенную опасность;
• присутствие в воздушной среде жилища канцерогенных веществ, зачастую в высоких концентрациях.

Радон

Остановимся подробнее лишь на одном канцерогенном факторе жилища, способствующем возникновению рака легких, – на радоне и его короткоживущих дочерних продуктах распада.

В настоящее время роль радона, поступающего в помещения, в возникновении рака легкого общепризнана. Считают, что он является второй по важности причиной рака легких после курения. Наиболее опасным признается воздействие радона на детей и молодых людей до 20 лет. По оценке ВОЗ до 15% случаев смерти от рака легких в мире связано с действием радона. Доля смертности или заболеваемости от рака легкого в некоторых странах, связываемая с воздействием радона в помещении, представлена в таблице 7.

Таблица 7
Доля смертности/заболеваемости от рака легкого, связываемая с действием радона в помещении

Радон является самым важным для здоровья человека естественным источником радиации. Радий-226 из которого образуется радон, распространен повсеместно, но содержится в почвах разного состава в различных концентрациях. Поэтому количество радона высвобождающегося из земной коры, значительно отличается в воздухе в разных местах земного шара, в отдельной стране, регионе. Во многих странах уже проведено или ведется в настоящее время картирование территории с целью определения зон с высокими концентрациями радона. Обследуются сотни тысяч, миллионы зданий, чтобы выявить квартиры и дома, в которых содержание радона превышает допустимый уровень.

Во все возрастающем масштабе ведется подобная работа и у нас, хотя принимая во внимание размеры страны, все-таки следует признать ее недостаточной.

Согласно данным, приведенным в Гос. докладе «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2005 г.», в отчетном году гигиеническим нормативам содержания радона не соответствовало 3,3% обследованных эксплуатируемых и строящихся жилых зданий.

Разработаны многочисленные способы снижения концентрации радона, наиболее эффективными среди которых является вентиляция почвы и подвалов, жилых помещений, нижних этажей и т.д. Чтобы избежать радоновой опасности люди, во-первых, должны знать о ее существовании, а, во-вторых, быть информированы о мерах профилактики. И то, и другое знают специалисты, но за редким исключением совершенно не информировано население.

Завершая сообщение, считаем целесообразным в концентрированном виде представить основные меры по профилактике рака легкого (табл. 8).

Таблица 8
Основные меры профилактики рака легкого

Особенно выделим роль питания, т.к. в настоящее время можно считать установленным, что достаточное потребление овощей и фруктов (400-800 г – 5 или более порций в день) (Food, nutrition and prevention cancer: a global perspective. – WCRF/AICR. – 1997) является важным фактором в профилактике рака легкого. В России население потребляет овощей и фруктов значительно меньше, чем в странах Западной Европы. Среди 46 стран Европы и бывшего Советского Союза по потреблению овощей и фруктов Россия находилась на 42 месте. Рационализация питания – важный путь профилактики рака легкого.

В заключение необходимо подчеркнуть, что эффективная профилактика рака, вообще, и рака легкого, в частности, невозможна без реализации главного профилактического противоракового направления – просвещения, воспитания населения, которому в нашей стране, практически не уделяется внимания.

Литература

¹ Гос доклад «О санитарно-эпидемиологический обстановке в Российской Федерации в 2005 году»