А.П. Ильницкий
ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН
Рак легкого является наиболее распространенной формой опухоли у мужчин в большинстве развитых стран, в том числе в России. Это одна из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. Достаточно сказать, что на долю рака легкого в нашей стране у мужчин приходится 1/5 часть всех случаев заболеваний злокачественными новообразованиями (ЗН) (в 2004 г. у мужчин – 22,3%, у женщин – 4%) и примерно такая же часть от общего числа случаев смерти от рака (18,7% – 2004 г.). У женщин, хотя оба эти показателя существенно ниже, наблюдается выраженная тенденция к росту заболеваемости (с 1999 г. по 2004 г. на 4,4%).
Вот почему так актуальна проблема профилактика рака легкого. Эту многоплановую проблему в связи с ограниченным объемом бюллетеня рассмотрим практически в виде тезисов, широко используя с этой целью табличный материал.
Основными причинами возникновения рака легких согласно современным представлениям являются табакокурение, профессиональная деятельность, загрязнение атмосферного воздуха, а также воздуха жилых и общественных зданий, генетическая предрасположенность (табл. 1).
Таблица 1
Основные причины возникновения рака легкого
Фактор | Оценка доли рака легкого |
Табакокурение |
до 80-90% |
Профессиональная деятельность |
до 15-20% и более |
Загрязненный атмосферный воздух |
1-5% |
10-30% (промзоны, город) | |
Загрязненный воздух жилых и общественных зданий, в том числе радон |
? |
5-12% | |
Генетическая предрасположенность |
< 1% |
Исходя из этого представления, группами повышенного риска возникновения рака легкого, на которых и должно быть сосредоточено внимание при планировании профилактических мероприятий, являются:
- курильщики табака, в т.ч. «пассивные»;
- лица, работающие на канцерогеноопасных предприятиях (канцерогеноопасное предприятие – это предприятие, на котором работники подвергаются или могут подвергаться воздействию производственных канцерогенных факторов и/или существует потенциальная опасность загрязнения канцерогенами окружающей среды);
- лица с хроническими заболеваниями легких (пневмокониозы, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая пневмония и т.д.);
- лица, проживающие в местах с интенсивным загрязнением атмосферного воздуха, а также в жилищах с загрязненной воздушной средой;
- лица с генетической предрасположенностью к возникновению рака легкого.
Естественно, между этими группами нет резкой границы. Входящие в них люди могут быть одновременно отнесены к нескольким, в отдельных случаях даже ко всем группам риска.
Табакокурение
Еще 55 лет назад в Руководстве «Злокачественные опухоли» (т.2, Медгиз, 1952 г.), изданном под редакцией академика Н.Н. Петрова, авторы писали, что «среди больных раком легкого наблюдается до 90% курильщиков».
И сейчас специалисты считают, что с табакокурением связано до 80-90 % рака легкого, без учета опухолей еще 14 локализаций.
Выборочные обследования граждан России в возрасте старше 15 лет показали, что курит почти 2/3 мужчин и каждая десятая женщина, причем более 80% мужчин и 50% женщин начинают курить до18 лет (Александров А.А. с соавт., 2006). В России курит более 3 млн подростков (Масленникова Г.Я., 2003). Борьба с табакокурением признана в мире наиболее эффективным направлением профилактики рака.
Профессиональный рак
По информации, содержащейся в специализированной базе данных Европейского Союза (CAREX = СARсinogen EХposure – экспозиция к канцерогенам), в начале девяностых годов в 15 странах ЕС действию профессиональных канцерогенных факторов подвергалось 23% от всего количества работающего населения (Kauppinen T., et al., 2000).
Если принять, что в нашей стране канцерогенному воздействию на производстве в 2005 г. подвергалась примерно та же часть работающих, что и в странах Европы, то окажется, что к действию профессиональных канцерогенов было экспонировано около 15,3 млн. человек.
В настоящее время специалистами признается, что воздействием производственных канцерогенных факторов обусловлено от 4 до 20 и более процентов всех случаев смерти от злокачественных опухолей.
Степень риска развития профессионального рака в значительной степени определяется совершенством технологических процессов и культурой производства, а также степенью защищенности работающих от воздействия канцерогенных агентов.
Для нашей страны это имеет особое значение, т.к. в России продолжается использование морально устаревших технологий, а износ основных средств производства, в том числе машин и оборудования на многих предприятиях составляет 90%. Обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты органов дыхания не превышает 50-70% (Гос. доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2005 г.»). Поэтому степень риска возникновения профессионального рака, в том числе рака легкого, в нашей стране существенно выше, чем в странах Западной Европы и США.
В России до настоящего времени нет сколько-нибудь объективной информации о контингентах лиц, имеющих контакт с профессиональными канцерогенными факторами, хотя подобные сведения необходимы для организации и проведения профилактической работы. Это является одной из причин фактического отсутствия регистрации в стране профессионально обусловленных злокачественных новообразований.
По нашей оценке доля регистрируемого в Российской Федерации профессионального рака в лучшем случае составляет десятые доли процента от ожидаемого количества случаев (Ильницкий А.П., Степанов С.А., 2006), что значительно меньше, чем в развитых странах (табл. 2).
Таблица 2
Количество случаев профессионального рака, зарегистрированных в некоторых странахЕвропы и в России
Страна | Случаи профрака, получившие компенсацию | Расчетные данные | Источник |
Франция | 150-200 случаев в год в течение 1990-х годов | 7 000 случаев в год | Aubrun J., 1999 |
Германия | 1 604 случая в 1994 г. | – | Bruske-Hohlfeld, 1999 |
Италия | 376 случаев в течение 6 лет | – | Merler E. et all 1999 |
Великобритания | - | 1 000-2 000 случаев в год | Coggon D., 1999 |
Россия | За 19 лет (1987-2005 гг.) зарегистрировано 610 случаев | 11 600 случаев смерти (2002) | Ильницкий А.П. Степанов С.А, 2006 |
Это отражается и на количестве зарегистрированных случаев профессионально обусловленного рака легких, который занимает первое ранговое место среди профессиональных онкозаболеваний.
Известны многочисленные химические вещества и производственные процессы, вызывающие рак легких. Примеры некоторых из них представлены в таблице 3.
Таблица 3
Некоторые химические канцерогены, вызывающие рак легких
Канцерогены | Область применения |
Асбесты |
Добыча, производство изоляционных и фильтрующих материалов, текстиля |
Бенз(а)пирен и другие ПАУ |
– |
Беррилий и его соединения |
Металлургическая и аэрокосмическая промышленность |
Бисхлорметилметиловый и хлорметилметиловый (технический) эфир |
Производство химических полупродуктов |
Кадмий и его соединения |
Производство красок, в сплавах, в производстве аккумуляторов, спец. электроламп |
Каменноугольные и нефтяные смолы, пеки и их возгоны |
Производство строительных материалов, электродов, топлива |
Кремния диоксид кристаллический |
Горнодобывающая промышленность, производство стекла, керамики, образивов, бетонных изделий |
Мышьяк и его неорганические соединения |
Производство стекла, металлов, пестицидов, красок |
Никель и его соединения |
Производство различных типов стали и спецсплавов, в гальванотехнике, в химическом машиностроении |
Тальк, содержащий асбестоподобные волокна |
Производство бумаги, красок |
Хрома шестивалентного соединения |
Выплавка легированных сталей, электролитическое хромирование |
Зарубежные исследователи считают, что профессионально обусловленными являются до 20% случаев рака легких (Boffetta P., Kogevinas M., 1999.)
Обращаться с отечественными статистическими данными приходится осторожно. И все же показательно, что по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора среди всех случаев профессионального рака, зарегистрированных в России в 1991-2005 годах, 2/3 составили случаи рака легких.
При этом совершенно очевидно, что действительное количество случаев профессионального рака легких в стране многократно больше. Об этом, в частности, свидетельствует удельный вес хронических заболеваний легких, формирующих группу повышенного риска возникновения рака легких в структуре профессиональных заболеваний в России. В качестве иллюстрации приведем данные 2005 г. (табл. 4).
Таблица 4
Удельный вес хронических заболеваний легких в структуре профзаболеваний, зарегистрированных в России в 2005 г.1
Хронические заболевания легких, вызванные воздействием промышленных аэрозолей, составили 27% от всего количества зарегистрированных профзаболеваний в 2005 г. В том числе: силикоз – 23,5% хронический пылевой бронхит – 16,2% хронический обструктивный бронхит – 13,5% антракоз – 8,2% и т.д. Среди хронических заболеваний от воздействия химического фактора легочная патология составила 37,6%. В том числе: хронический токсический обструктивный бронхит – 12,1% профессиональная бронхиальная астма – 9,4% хронический обструктивный (астматический) бронхит – 2,7% и т.д. |
Принимая во внимание актуальность проблемы профессионального рака, в 1995 году в основной нормативно-правовой документ в области первичной профилактики рака в нашей стране «Перечень веществ, продуктов, производственных процессов, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека» (пересмотр 1998 г. – ГН 1.1.725-98; дополнения и изменения №1 2004 г. – ГН 1.2.1841-04) был включен пункт о необходимости санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных предприятий.
С 1999 по 2007 гг. паспортизация была проведена на тысячах предприятий страны. Создание Регистров лиц, контактирующих с профессиональными канцерогенными факторами, даст серьезный шанс наладить регистрацию случаев профессионального рака, в частности, рака легкого. Важно также, что лицам, вносимым в регистр, будет уделяться особое внимание на предварительном и обязательном периодических медицинских осмотрах, а также осуществляться дальнейший контроль за их здоровьем.
Атмосферный воздух
Загрязнение атмосферного воздуха в нашей стране вызывает серьезное беспокойство. Только в 2002-2005 гг. под воздействием вредных веществ, в том числе канцерогенных, содержание которых в атмосферном воздухе превышало гигиенические нормативы в 5 и более раз, проживало до 50 млн. человек. При этом по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора количество населения, подверженного воздействию высоких уровней загрязнения ежегодно увеличивается (Гос. доклад «О санитарно-эпидемиологический обстановке в Российской Федерации в 2005 году»). В таблице 5 представлена информация лишь о некоторых веществах, связанных по современным представлениям с возникновением рака легких.
Таблица 5
Количество населения РФ, проживающего на территориях с высоким (> 5 ПДКсс) уровнем загрязнения атмосферного воздуха некоторыми веществами, способствующими возникновению рака легкого
Вещества | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 |
Бенз(а)пирен |
1 807 044 | 6 653 029 | 22 254 419 | 1 286 261 |
Взвешенные вещества |
2 571 818 | 3 915 805 | 19 191 349 | 23 482 393 |
Азота диоксид |
6 187 565 | 12 133 230 | 25 719 625 | 51 477 698 |
Серы диоксид |
– | 943 950 | 414853 | 53 718 |
Формальдегид |
1 423 817 | 3 031 220 | 5 276 150 | 21 692 741 |
Особенно интенсивному воздействию загрязнения атмосферного воздуха подвергается население, проживающее в непосредственной близости к автомагистралям с интенсивным движением и промпредприятиям. Опубликовано много работ, в которых показана роль предприятий металлургической, химической и других отраслей промышленности в увеличении онкологической заболеваемости, прежде всего рака легкого, среди населения, проживающего в непосредственной близости от этих предприятий (Киреева И.С., 1994; Смулевич В.Б., 2000; Press-Mulloli T. еt al., 1998; и др.).
В этой связи нужно подчеркнуть, что по данным Роспотребнадзора в 2005 г. 76 968 предприятий не имели организованной санитарно-защитной зоны, в которой проживало 2 671 421 чел., т.е. около 2% населения страны (Гос. доклад «О санитарно-эпидемиологический обстановке в Российской Федерации в 2005 году»).
Сказанное позволяет сделать вывод о том, что загрязнение атмосферного воздуха в нашей стране может явиться реальным фактором в формировании заболеваемости раком легкого.
Воздушная среда жилища и непроизводственных помещений
Известно много источников токсичных, в том числе канцерогенных соединений, загрязняющих воздушную среду помещений (Ильницкий А.П., 1995). Это чрезвычайно актуальная и сложная проблема, которую прокомментируем лишь несколькими тезисами:
- «Качество воздуха, характерное для внутренней среды различных построек и сооружений, оказывается более важным для здоровья человека и его благополучия, чем качество воздуха вне помещений» (Гигиенические аспекты качества воздуха внутри помещений. Копенгаген: ЕРБ ВОЗ. 1981 г.).
- В помещениях непроизводственного типа, в т.ч. в жилище человек проводит до 80-90% времени. В жилище среднестатистический городской житель проводит около 60% времени.
- В воздушную среду жилища поступают сотни соединений: например, в воздухе жилых и общественных зданий Москвы обнаружено 560 летучих органических соединений (в том числе канцерогенных), относящихся к 32 группам химических веществ (Малышева А.Г., 1999 г.).
Среди канцерогенных веществ, обнаруженных в воздушной среде жилища и формирующих уровень онкологического риска следует назвать: табачный дым, радон, бенз(а)пирен, бензол, асбест, формальдегид и т.д., а также ряд токсикантов, усиливающих их действие (оксиды азота, серы). Особо подчеркнем, что многие из перечисленных соединений могут участвовать в индукции опухолей легких.
- Концентрация загрязняющих веществ внутри помещения зачастую выше, чем в наружном воздухе (разница может достигать 100-кратной величины). Именно жилище вносит основной вклад в суммарное воздействие многих химических загрязнителей воздуха (в том числе канцерогенных) на организм человека.
В качестве примера к последнему тезису приведем ситуацию с формальдегидом (табл. 6): в обычном жилище человек может получить нагрузку канцерогенным веществом, сопоставимую с интенсивностью его воздействия на производстве.
Таблица 6
Значение различных источников при формировании формальдегидной нагрузки на человека (Fishbein L., 1992)
Источник | Среднее поступление в организм (мг/день) |
ВОЗДУХ: вне помещения (10% времени) |
0,2 |
внутри помещения (65% времени) – в жилище обычном; |
0,5-2,0 |
– в сборных домах из древесностружечных материалов; |
1,0-10,0 |
– на рабочем месте (25% времени):
|
0,2-0,8 |
|
5 |
среда, загрязненная табачным дымом |
0,1-1,0 |
КУРЕНИЕ – 20 сигарет в день |
1,0 |
При этом следует учитывать, что в жилище основное время проводят дети, беременные женщины, больные и престарелые – своеобразная группа риска. Таким образом, реально существует онкоопасная ситуация, при которой налицо два формирующих ее фактора:
- контингент лиц, для которых контакт с канцерогенами представляет повышенную опасность;
- присутствие в воздушной среде жилища канцерогенных веществ, зачастую в высоких концентрациях.
Радон
Остановимся подробнее лишь на одном канцерогенном факторе жилища, способствующем возникновению рака легких, – на радоне и его короткоживущих дочерних продуктах распада.
В настоящее время роль радона, поступающего в помещения, в возникновении рака легкого общепризнана. Считают, что он является второй по важности причиной рака легких после курения. Наиболее опасным признается воздействие радона на детей и молодых людей до 20 лет. По оценке ВОЗ до 15% случаев смерти от рака легких в мире связано с действием радона. Доля смертности или заболеваемости от рака легкого в некоторых странах, связываемая с воздействием радона в помещении, представлена в таблице 7.
Таблица 7
Доля смертности/заболеваемости от рака легкого, связываемая с действием радона в помещении
Страна | %% или абс. показатели | Источник |
Франция |
5 – 12% | Catelinois O., Rogel A., Lauriel D. et all, 2006 |
ЕвропаЕвропа
(13 стран) |
5–15% случаев заболеваний9% | Stern R.,1991 (ЕРБ ВОЗ)Darby S. с соавт., 2005 |
США |
15 000 – 20 000 в год | NCI, 2004 |
Россия |
9 500 случаев заболеваний в год | Маренный с соавт., (1999) – цит. по Ревичу Б.В. с соавт., 2004 |
Радон является самым важным для здоровья человека естественным источником радиации. Радий-226 из которого образуется радон, распространен повсеместно, но содержится в почвах разного состава в различных концентрациях. Поэтому количество радона высвобождающегося из земной коры, значительно отличается в воздухе в разных местах земного шара, в отдельной стране, регионе. Во многих странах уже проведено или ведется в настоящее время картирование территории с целью определения зон с высокими концентрациями радона. Обследуются сотни тысяч, миллионы зданий, чтобы выявить квартиры и дома, в которых содержание радона превышает допустимый уровень.
Во все возрастающем масштабе ведется подобная работа и у нас, хотя принимая во внимание размеры страны, все-таки следует признать ее недостаточной.
Согласно данным, приведенным в Гос. докладе «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2005 г.», в отчетном году гигиеническим нормативам содержания радона не соответствовало 3,3% обследованных эксплуатируемых и строящихся жилых зданий.
Разработаны многочисленные способы снижения концентрации радона, наиболее эффективными среди которых является вентиляция почвы и подвалов, жилых помещений, нижних этажей и т.д. Чтобы избежать радоновой опасности люди, во-первых, должны знать о ее существовании, а, во-вторых, быть информированы о мерах профилактики. И то, и другое знают специалисты, но за редким исключением совершенно не информировано население.
Завершая сообщение, считаем целесообразным в концентрированном виде представить основные меры по профилактике рака легкого (табл. 8).
Таблица 8
Основные меры профилактики рака легкого
Основные факторы | Мероприятия |
Табакокурение |
Строгое законодательное запрещение рекламы табачных изделий, повышение на них налогов, а также запрещение табакокурения в общественных местах. Ратификация Рамочной конвенции по борьбе против табака (ВОЗ). Создание системы квалифицированной медицинской помощи в отказе от курения. Просветительная работа со всеми группами населения, начиная с дошкольного возраста. |
Работа на канцерогеноопасных предприятиях |
Соблюдение нормативно-правовой базы, регламентирующей условия работы, в т.ч. ратификация соответствующих конвенций МОТ. Санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогеноопасных предприятий и создание соответствующих БД, а также регистров лиц, контактирующих с канцерогенами. Мониторинг здоровья этого контингента лиц. Повышение квалификации и онкологической настороженности медиков первичного звена и профпатологов. |
Загрязненный атмосферный воздух |
Строгое соблюдение требований госсанэпиднадзора и природоохранных организаций по защите окружающей среды. Просветительная работа среди населения |
Загрязненный воздух жилых и общественных зданий |
Соблюдение строительными организациями всех санитарно-гигиенических требований. Просветительная работа среди населения |
Генетическая предрасположенность |
В случае появления в семье нескольких случаев рака, не связанных с курением, необходимо медико-генетическое консультирование. |
Для всех групп населения |
Просветительная противораковая работа.Постоянное потребление овощей и фруктов. |
Особенно выделим роль питания, т.к. в настоящее время можно считать установленным, что достаточное потребление овощей и фруктов (400-800 г – 5 или более порций в день) (Food, nutrition and prevention cancer: a global perspective. – WCRF/AICR. – 1997) является важным фактором в профилактике рака легкого. В России население потребляет овощей и фруктов значительно меньше, чем в странах Западной Европы. Среди 46 стран Европы и бывшего Советского Союза по потреблению овощей и фруктов Россия находилась на 42 месте. Рационализация питания – важный путь профилактики рака легкого.
В заключение необходимо подчеркнуть, что эффективная профилактика рака, вообще, и рака легкого, в частности, невозможна без реализации главного профилактического противоракового направления – просвещения, воспитания населения, которому в нашей стране, практически не уделяется внимания.
Литература
1 Гос доклад «О санитарно-эпидемиологический обстановке в Российской Федерации в 2005 году»