О проекте О нас Новости Контакты Наш бюллетень
На главную Написать Карта сайта
Мы знаем уже так много о причинах рака,
что не только возможно, но и совершенно необходимо
поставить противораковую борьбу
на рельсы профилактики.

Академик Н.Н. Петров (1947 г.)


Сегодня: 12.12.2017
НОВОЕ НА САЙТЕ

28.07.17
Фитоэстрогены и рак: за и против

14.06.17
Актуальные вопросы профессионального рака в России

05.05.17
О просветительной противораковой работе в современной России

09.03.17
Некоторые наноматериалы и волокна
Материал из серии "Информация из монографий МАИР". Том 111,  2014

31.01.17
Предупреждение и борьба с неинфекционными, в том числе, онкологическими заболеваниями - глобальные, региональные и национальные действия
Обновлен раздел

19.10.16
Некоторые химические соединения, присутствующие в промышленных и потребительских товарах, пищевых продуктах и питьевой воде.
Материал из серии "Информация из монографий МАИР". Том 101,  2013

28.09.16
25 лет работы Московского  онкогенетического регистра
Опыт создания и функционирования  в условиях современной России

01.07.16
Против необоснованной рекламы соляриев
Рекомендации для любителей загорать и пользоваться услугами соляриев

21.06.16
Еще раз о профилактических  вакцинах
Вопросы вакцинопрофилактики некоторых онкологических заболеваний в России

01.06.16
Современные подходы к изучению канцерогенной безопасности, противоопухолевой, антиканцерогенной и гетеропротекторной активности фармакологических препаратов
(выдержки из статьи)

26.05.16
Профилактические противораковые вакцины

11.03.16
Канцерогены в водной среде: некоторые аспекты проблемы

03.03.16
Профилактика рака. 12 путей снижения индивидуального онкологического риска
Последнее издание Европейского Кодекса против рака


 

АРХИВ  МАТЕРИАЛОВ за 2015 год >> 

АРХИВ  МАТЕРИАЛОВ за 2014 год >>

АРХИВ  МАТЕРИАЛОВ за 2013 год  >>

АРХИВ  МАТЕРИАЛОВ за 2012 год  >>

АРХИВ  МАТЕРИАЛОВ за 2011 год  >> 

АРХИВ  МАТЕРИАЛОВ за 2010 год  >> 

АРХИВ МАТЕРИАЛОВ за 2009 год  >>


Эпидемиология колоректального рака: обзор факторов риска

         Животовский А.С., Кутихин А.Г., Брусина Е.Б., Цитко Е.А.
         ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»
         Минздрава России

        (выдержки из статьи)
         "Эпидемиология и вакцинопрофилактика", №1 (68), 2013 г.
         (http://www.epidemvac.ru/journ)

        Опубликовано 17.05.13


Рак относится к числу наиболее распространенных убиквитарных заболеваний, сопровождающихся высокой смертностью и инвалидизацией населения. Двадцать пять миллионов человек на планете больны раком различной локализации. 3-е ранговое место по заболеваемости у мужчин и 2-е у женщин занимает колоректальный рак (КРР) [globocan.iarc.fr].

Соотношение рака ободочной и прямой кишки составляет примерно 2:1, причем оно больше в Северной Америке, Австралии и Новой Зеландии и близко к 1:1 в странах с низким уровнем заболеваемости. Рак ободочной кишки одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин, рак прямой кишки достоверно чаще – у мужчин. Наибольший уровень заболеваемости зафиксирован среди экономически обеспеченных групп населения (65% от общего числа случаев) [Jemal A. et al., 2011; Screening for colorectal cancer: U.S., 2008.].

В 2011 году в России было выявлено 57 047 новых случаев КРР (32 014 – рак ободочной кишки и 25 033 – прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса) [Состояние онкопомощи населению России в 2011 году, 2012].

Факторы риска развития КРР достаточно хорошо изучены, суммированные сведения о них представлены в этом обзоре.


Алкоголь

В настоящее время потребление алкоголя стремительно растет во многих странах. Важно отметить, что этиловый спирт сам по себе не является канцерогеном. Канцерогенными свойствами обладает его метаболит – ацетальдегид [Schutze M. et al., 2011]. В 2007 году Международное агентство по изучению рака (МАИР) к перечню злокачественных заболеваний, вызываемых приемом алкоголя, добавило еще два заболевания – рак молочной железы и КРР [Park J.Y. et al., 2010]. Сотрудники Всемирного фонда исследований рака и Американского института по исследованию рака [Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. 2007] предположили, что употребление этилового спирта в алкогольных напитков > 30 г/день является убедительной причиной КРР у мужчин и вероятной причиной у женщин. Авторы метаанализа восьми когортных исследований в Северной Америке и Европе пришли к выводу, что употребление этилового спирта в количестве ≥ 45 г/день приводит к увеличению риска развития рака толстой кишки на 45% и рака прямой кишки на 49% [Cho E. et al., 2004]. Умеренное употребление алкоголя (12,6 – 49,9 г/день этилового спирта) повышает риск развития КРР на 21%, значительное (≥50 г/день) – на 52%, в то время как употребление алкоголя в небольшом количестве (≤12,5 г/день этилового спирта) не приводит к повышенному риску развития КРР. Вместе с тем ряд вопросов, таких как количественная оценка связи между легким (≤12,5 г/день) и умеренным (25 –37,5 г/день) употреблением алкоголя и риском развития КРР, а также зависимость связи алкоголя и КРР от пола и географического региона, остаются нерешенными [Cho E. et al., 2004].

По результатам еще одного метаанализа [Moskal A. et al., 2007], включившего 16 когортных исследований и более чем 6300 пациентов с КРР, повышенное употребление алкоголя было ассоциировано с увеличенным риском развития рака толстой и прямой кишки, при этом риск развития КРР повышался на 15% на каждые 100 г чистого алкоголя в неделю. Более того, действие алкоголя может повышаться на фоне ожирения. У употребляющих алкоголь лиц с индексом массы тела (ИМТ) > 30 риск развития КРР в сравнении с теми, кто алкоголь не употребляет, повышается более чем в два раза. Было показано, что риск развития КРР линейно возрастает у тучных людей, которые принимали алкоголь длительное время. Не страдающие ожирением, но употребляющие алкоголь в небольшом количестве имеют меньший риск развития КРР по сравнению с лицами, которые совсем не употребляют алкоголь, в то время как употребление алкоголя даже в небольшом количестве повышает риск возникновения КРР у лиц, страдающих ожирением. Причиной этого, возможно, является низкая активность фермента глутатион-S-трансферазы А4 у тучных людей, что приводит к увеличению токсичности ацетальдегида [Zhao J. et al., 2012].


Красное мясо, жиры и углеводы

Во многих эпидемиологических исследованиях было продемонстрировано, что употребление красного мяса (говядины, баранины, свинины) приводит к повышению риска развития полипов толстой кишки и КРР [Chan D.S. et al., 2011; Parkin D.M., 2011; Zandonai A.P. et al., 2012]. Предполагается, что это может быть обусловлено выработкой эндогенного инсулина, который является мощным митогеном. Связь между красным мясом и развитием КРР обусловлена приготовлением мяса при высоких температурах, когда образуются нитрозамины, гетероциклические амины и полициклические ароматические углеводороды [Chan A.T. et al., 2010]. Этого эффекта не наблюдается при употреблении рыбы и белого мяса птицы. Женщины с генотипом, ассоциированным с быстрым ацетилированием канцерогенов в мясе, имеют более высокий риск развития КРР [Butler L.M. et al., 2008].

Опубликованы данные о повышении риска развития рака при диете с высоким содержанием рафинированных углеводов [Gnagnarella P. et al., 2008]. Тем не менее, многие другие исследования не подтвердили этой ассоциации[Howarth N.C. et al., 2008; Mulholland H.G. et al., 2009]. Было высказано предположение, что диета с высоким содержанием клетчатки снижает риск развития КРР, поскольку пищевые волокна адсорбируют фекальные канцерогены, сокращают время транзита каловых масс по кишечнику, снижают pH кишечника и изменяют метаболизм жирных кислот. Два метаанализа продемонстрировали значительное сокращение риска развития КРР (40–50%) при высоком потреблении овощей, фруктов и клетчатки [Howe G.R. et al., 1992; Trock B. Et al., 1990].


Кальций и витамины

Было высказано предположение, что употребление кальция уменьшает риск развития КРР путем связывания канцерогенных метаболитов (к примеру, вторичных желчных кислот) в просвете толстой кишки, а также непосредственно снижает процессы пролиферации, стимулирует дифференцировку клеток и индукцию апоптоза в эпителии толстой кишки [Fedirko V. et al., 2009; Fedirko V. et al., 2009]. В метаанализе 10-ти крупных проспективных исследований авторы пришли к выводу, что увеличенное потребление кальция снижает риск развития КРР на 22% [Cho E., et al, 2004]. В проспективном исследовании T. Otani и соавт. изучили взаимосвязь между КРР и сывороточным уровнем 25-гидроксивитамина D и решили, что метаболиты витамина D снижают риск развития КРР [Otani T. et al, 2007]. В целом данные показывают, что регулярное употребление витамина D и кальция может способствовать уменьшению риска развития КРР, хотя для убедительности требуются дальнейшие исследования [Chan A.T. et al., 2010].

Дефицит фолиевой кислоты может приводить к нарушению репарации ДНК и ослаблению систем антиоксидантной защиты организма. Как следствие, низкое содержание фолиевой кислоты в рационе может приводить к повышенному риску развития КРР [Schernhammer E.S. et al., 2008]. Рандомизированные контролируемые исследования роли фолиевой кислоты в развитии КРР показали, что фолиевая кислота у лиц без ее дефицита может способствовать повышению риска развития колоректальных аденом [Cole B.F. et al., 2007]. В другом рандомизированном исследовании у людей, изначально имеющих низкую плазменную концентрацию фолиевой кислоты, ее прием способствовал значительному снижению риска появления аденомы [Wu K. et al., 2009]. Таким образом, целесообразно проведение исследования базового уровня содержания фолиевой кислоты в крови перед ее назначением в профилактических целях [Chan A.T. et al., 2010].

В последние годы изучается роль витамина B6 в развитии КРР. Связь витамина B6 с риском развития КРР также обусловлена участием этого витамина в репарации ДНК и регулировании работы иммунной системы [Schernhammer E.S. et al., 2008]. Большинство исследований доказывают, что употребление витамина B6 и его активных форм (пиридоксаль-5-фосфата) способствует снижению риска развития КРР на 30–40% [Le Marchand L. et al., 2009; Lee J.E. et al. 2009]. Во многих исследованиях выявлено, что витамин B6 по сравнению с фолиевой кислотой существенно влияет на снижение риска КРР даже у лиц, злоупотребляющих алкоголем [Theodoratou E. et al., 2008]. Тем не менее, в одной работе было показано, что витамин B6 увеличивает риск развития рака прямой кишки [De Vogel S. et al., 2008]. Все это требует дальнейшего изучения роли витамина B6 в развитии КРР.

Бета-каротин вместе с витаминами A, С и Е обладает антиканцерогенным действием, участвуя в антиоксидантной защите и способствуя регуляции иммунного ответа. В одном из исследований авторы обнаружили, что прием селена в виде пивных дрожжей статистически значимо сокращает риск развития КРР (на 50%) [Reid M.E. et al., 2006]. Однако в проведенных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, в которых изучались последствия приема селена в дозе 200 мкг/сут и витамина Е в дозе 400 МЕ/сут, не было обнаружено снижения риска развития КРР [Lippman S.M. et al., 2009].

Метаанализ рандомизированных исследований действия антиоксидантных добавок, содержащих бета-каротин, витамины А, С и Е, не выявилил их влияния на возникновение злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта [Bjelakovic G. et al., 2004].


Табакокурение

В недавно проведенном метаанализе E. Botteri и соавт. пришли к выводу, что курение повышает риск развития полипов толстой кишки [Botteri E. et al., 2008]. На основании трех метаанализов исследований КРР и курения авторы пришли к аналогичным выводам [Botteri E. et al., 2008; Liang P.S. et al., 2009; Tsoi K.K. et al., 2009]. В метаанализе 106 работ, включивших 39 779 случаев КРР, было обнаружено статистически значимое повышение риска КРР для курильщиков, но лишь после 30 лет курения [Botteri E. et al., 2008]. Ежедневное выкуривание 40 сигарет в день увеличивает риск развития КРР на 38%, продолжительность курения более 40 лет увеличивает риск развития КРР на 20%, выкуривание 60 пачек сигарет в год увеличивает риск развития КРР на 51% [Tsoi K.K. et al., 2009]. Прекращение курения уменьшает риск развития КРР до изначального. Курение как фактор риска более значимо в развитии рака прямой кишки, чем ободочной. По некоторым оценкам, в США около 15–20% случаев КРР вызывается именно курением [Hannan L.M. et al., 2009]. Судя по представленным данным, возможно, есть необходимость в проведении среди курильщиков более интенсивного скрининга, направленного на выявление аденом толстой кишки (двукратное увеличение риска развития КРР) и КРР [Abrams J.A. et al., 2008].


ИМТ, ожирение, физическая активность

При проведении в 2009 году метаанализа результатов 56 исследований, включившх 93 812 случаев КРР, был сделан вывод, что повышение индекса массы тела (ИМТ) приводит к увеличению риска развития КРР. Эталоном для сравнения стали лица с ИМТ < 23. Для лиц с ИМТ 23,0–24,9 риск увеличивался на 14%, с ИМТ 25,0–27,4 – на 19%, с ИМТ 27,5–29,9 – на 24%, с ИМТ более 30 – на 41%. Взаимосвязь ИМТ и риска возникновения КРР была сильнее выражена у мужчин [Ning Y. et al., 2009]. В отдельно проведенном метаанализе проспективных исследований риск рака толстой кишки увеличивался на 33% у мужчин и на 16% у женщин при увеличении объема талии на 10 см [Larsson S.C. et al., 2007]. Согласно докладу Всемирного фонда исследований рака и Американского института по исследованию рака, имеются убедительные данные, что избыточный вес (ИМТ = 25–29,9) и ожирение (ИМТ ≥30) усиливают риск развития КРР [Campbell P.T. et al., 2010; Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: A Global Perspective, 2007]. Тип ожирения, в частности висцеральный (абдоминальный), также может оказывать влияние на риск возникновения КРР у лиц обоих полов [Wang Y. et al., 2008]. Вместе с тем в отношении этого фактора риска мнения противоречивы [Nakagawa T. et al., 2010; Erarslan E. et al., 2009], возможно, отсутствие связи между висцеральным ожирением и КРР объясняется потерей веса вследствие прогрессирования заболевания. Стоит отметить, что ожирение увеличивает не только риск развития КРР, но и риск смерти от него [Kim Y.J. et al., 2011].

Механизмы влияния ожирения на развитие КРР до конца не установлены, однако предполагается, что они заключаются, в частности, в гиперинсулинемии, которая ведет к увеличению уровня инсулиноподобного фактора роста IGF-1, ускоряющего клеточную пролиферацию, ингибирующего апоптоз и в результате стимулирующего опухолеобразование [Chan A.T. et al., 2010]. Крупное проспективное исследование 1 078 случаев КРР показало, что повышение уровня содержания пептида С (маркера секреции инсулина) на 37% увеличивает риск развития КРР [Jenab M. et al., 2007]. У страдающих сахарным диабетом присутствует повышенная вероятность возникновения КРР [Chen H.F. et al., 2012]. Это может быть связано не только с резистентностью к инсулину, но и с гипергликемией. Однако доказательства, подтверждающие связь между КРР и гипергликемией, противоречивы [Chan A.T. et al., 2010]. В обширных проспективных исследованиях было показано, что повышение гликогемоглобина умеренно повышает риск развития КРР у женщин, но не у мужчин [Rinaldi S. et al., 2008, 72]. Тем не менее в других исследованиях не было выявлено связи между КРР и гипергликемией [Lin J. et al., 2005; Wei E.K. et al., 2006]. Кроме того, в одной из работ было отмечено увеличение содержания провоспалительного фермента циклооксигеназы-2 (ЦОГ) в прилежащей к опухолевой ткани слизистой оболочке у больных КРР, которые имели избыточный ИМТ по сравнению с лицами с нормальной массой тела [Delage B. et al., 2007].

Метаанализ 52 исследований показал, что физически активные люди имеют на 20–30% сниженный риск развития КРР [Wolin K.Y. et al., 2009]. Считается, что даже умеренный уровень физических нагрузок (например, ходьба в течение 3–4 часов в неделю) ассоциирован со значительным снижением риска развития КРР [Chan A.T. et al., 2010]. Механизмы, снижающие риск развития КРР при физической активности, до конца не ясны, однако могут быть связаны со снижением уровня инсулина и медиаторов системного воспаления [Chan A.T. et al., 2010]. Даже низкий уровень физической активности обладает протективным эффектом для уменьшения риска развития полипов в толстой кишке и в последующем – возникновения КРР. Активный образ жизни обеспечивает преимущество для лиц, которые находятся в группе высокого риска по КРР [Sandler R.S. et al., 2003].


Нестероидные противовоспалительные средства и противодиабетические препараты

Использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) может снизить риск развития КРР. Возможно, это объясняется угнетением фермента ЦОГ, в частности ЦОГ-2, и простагландинов, включая PGE2, который является мощным митогеном. Метаанализ рандомизированных клинических испытаний аспирина показал, что его прием снижает смертность от КРР на 21% [Harris R.E. et al., 2005]. В нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях было показано, что аспирин снижает риск развития колоректальных аденом и КРР [Baron J.A. et al., 2003; Benamouzig R. et al., 2003; Friis S. et al., 2009; Logan R.F. et al., 2008; Sandler R.S. et al., 2003].

Анализ пяти рандомизированных клинических исследований, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и КРР, привел к выводу, что ежедневное употребление аспирина в любых дозах (от 75 до 1200 мг) снижает риск развития КРР на 24%, а смертность – на 35% [Garcia-Albeniz X., et al., 2011]. Анализ других восьми рандомизированных клинических исследований показал, что ежедневное употребление аспирина в течение 5–10 лет уменьшает смертность от КРР через 5 лет приема на 34% [Sandler R.S. et al., 2003].

«Золотым стандартом» скрининга КРР является фиброколоноскопия, однако выполнение этого обследования не представляется возможным во многих странах мира вследствие ограниченности ресурсов [Rothwell P.M. et al., 2010; Shapiro J.A. et al., 2008]. Таким образом, использование химиопрепаратов (таких, как аспирин), возможно, является приоритетным направлением для профилактики КРР [Sandler R.S. et al., 2003]. Как известно, КРР и ССЗ имеют общие факторы риска: избыточный вес, пожилой возраст, отсутствие физической активности. Поэтому привлекательность аспирина как препарата для профилактики этих двух заболеваний достаточно высока [Sandler R.S. et al., 2003].

Вместе с тем аспирин имеет множество побочных эффектов. В проведенном метаанализе было установлено, что назначение низких доз аспирина (75–325 мг/день) имеет равную эффективность в отношении профилактики ССЗ в сравнении с назначением высоких доз аспирина (1200 мг/день) [Garcia-Albeniz X. Et al., 2011].

Относительный риск развития КРР, связанный с приемом аспирина в дозе 75 мг/день, по данным двух рандомизированных клинических исследований, существенно не отличается от такового при употреблении более высоких доз (75–325 мг/день) [Garcia-Albeniz X. Et al., 2011].

Метаанализ 35-ти рандомизированных клинических исследований показал, что относительный риск развития массивного желудочно-кишечного кровотечения у лиц, принимавших аспирин в дозе 75–325 мг/день, был повышен в полтора раза по сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо [Lanas A. Et al., 2011]. В настоящее время регулярное применение аспирина для профилактики КРР не рекомендуется. Однако есть группы риска, для которых польза от него превосходит риск развития осложнений [Chan A.T. et al., 2010].

В одном из когортных проспективных исследований было выявлено, что риск КРР у женщин, принимающих метформин, снижен более чем в два раза [Liao K.F. et al., 2012]. Проведенный метаанализ показал снижение риска развития КРР на 31% у лиц, получающих метформин, по сравнению с принимающими другие антидиабетические препараты [Decensi A. et al., 2010].

В трех исследованиях, выполненных в Японии, выявлено, что метформин ингибирует пролиферацию эпителия толстой кишки у мышей и человека, и сделано предположение, что метформин может использоваться для химиопрофилактики развития КРР [Hosono K. et al., 2010; Hosono K. et al., 2010; Tomimoto A. et al., 2008]. Напротив, монотерапия препаратами сульфонилмочевины увеличивает риск развития КРР в 2–4 раза. Это объясняется тем, что препараты данной группы стимулируют секрецию инсулина [Atchison E.A. et al., 2011; Currie C.J. et al., 2009; Liao K.F. et al., 2012; Seow A. et al., 2006; Decensi A. et al., 2010].


Менопауза и женские половые гормоны.

Различие в половых гормонах объясняет тот факт, что до возраста 50–54 лет заболеваемость КРР среди мужчин превышает женскую. Предполагается, что эстрогены изменяют состав желчных кислот, а также снижают образование инсулиноподобного фактора роста 1, который обладает выраженными митогенными свойствами [Chan A.T. et al., 2010]. В одном из проспективных исследований авторы показали обратную связь между приемом гормонов в менопаузе и риском развития КРР [Corrao G. et al., 2008]. В то же время в другой работе были получены результаты, согласно которым собственно эстроген не снижает риск развития КРР [Ritenbaugh C. et al., 2008]. Эти данные согласуются с другими исследованиями, которые продемонстрировали снижение риска развития КРР только при приеме комбинированных препаратов, в состав которых входили эстроген и прогестин [Newcomb P.A. et al., 2007; Tannen R.L. et al., 2007]. Таким образом, в период менопаузы назначение женских половых гормонов, особенно комбинированных, снижает риск развития КРР [Chan A.T. et al., 2010]. Однако, учитывая, что назначение женских половых гормонов в менопаузе повышает риск развития рака молочной железы и сердечно-сосудистых заболеваний, многие авторы не поддерживают назначение их для профилактики КРР [Prentice R.L. et al. 2009].

 

Значительное употребление красного, приготовленного при высоких температурах мяса, употребление рафинированных углеводов, высокоочищенного зерна и крахмала связаны с повышенным риском развития КРР. Замена этих продуктов мясом домашней птицы, рыбой, растительным белком, ненасыщенными жирными кислотами в качестве основного источника жира, а также использование неочищенных зерен, овощей и фруктов в качестве основного источника углеводов могут снизить риск развития КРР. Отказ от курения, алкоголя, профилактика ожирения, поддержание достаточного уровня физической активности, применение НПВС, метформина и по конкретным показаниям женских половых гормонов в постменопаузальном периоде заметно снижают риск развития КРР. Польза от применения кальциевых и витаминных добавок остается неопределенной. По некоторым данным, риск развития КРР можно снизить на 70% путем изменения образа жизни [Parkin D.M. et al., 2009; Platz E.A. et al., 2000]. Первичная профилактика КРР посредством изменения образа жизни является важным дополнением к скринингу колоректального рака для снижения заболеваемости им.

 
 





ИНФОРМАЦИЯ

Профилактика неинфекционных заболеваний
Глобальные, региональные и национальные действия по предупреждению и борьбе с неинфекционными, в том числе, онкологическими заболеваниями

Монографии Международного агентства по изучению рака (МАИР) по оценке канцерогенного риска для человека
Краткая информация


Полезные материалы на других сайтах:

www.ronc.ru  ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" РАМН

www.mnioi.ru  Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росздрава

www.niioncologii.ru ФГБУ "НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России"

www.mednet.ru  ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ

www.pror.ru  Противораковое общество России

www.oncology.ru  Kрупнейший русскоязычный ресурс по онкологии -- научный журнал и центр обмена информацией для специалистов

www.help-patient.ru  Просветительный портал для пациентов и всех интересующихся проблемой онкологии

-------------------------------------------
Печатное издание вышедших номеров информационного бюллетеня "ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАКА" (2005-2008) можно заказать по адресу: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24, а/я 35